2026 Free Dental Clinic

Our next free dental clinic will be held on Sunday Oct 4, 2026.

Complete and submit this form to request an appointment. Once the form is received we will send you a phone call or text message within 7 days to complete the scheduling process.

Completa y envía este formulario para solicitar una cita. Una vez recibido el formulario, le llamaremos por teléfono o le enviaremos un mensaje de texto dentro de un plazo de 7 días para completar el proceso de programación.

2026 Dental Clinic Appointment Request Form

This field is for validation purposes and should be left unchanged.
Patient's Name/Nombre del paciente*
Phone/Número de teléfono*
I agree to receive informational text messages from Sandy Seventh-day Adventist Church/Acepto recibir mensajes de texto informativos de Sandy Seventh-day Adventist Church.
Address/Dirección*
Services are available to persons age 16 years and older. Servicios disponibles para personas de 16 años o más.
Please enter a number from 16 to 111.
Choose one service. Elija un servicio
Has a dentist recommended this procedure to you? ¿Le ha recomendado un dentista este procedimiento?*
Parent or Guardian Name/Nombre del padre o tutor
If you are completing this form for a child, enter your name. Si está completando este formulario para un niño, ingrese su nombre.
Media Acknowledgement/Reconocimiento de medios*
By participating in this free clinic you acknowledge without restriction and irrevocably that all comments (by audio recording(s) and/or transcription), photograph(s) or video taken of you and/or your child(ren) by agents, employees or representatives of Sandy Seventh-day Adventist Church may be used in connection with the Sandy Seventh-day Adventist Church for any purpose, including dissemination of information by its departments to the public, without compensation to you. | La prestación del servicio dental puede ser negada a discreción del personal odontológico. Al participar en esta clínica gratuita, usted reconoce sin restricciones e irrevocablemente que todos los comentarios (por grabación de audio y/o transcripción), fotografías o videos tomados de usted y/o sus hijos por agentes, empleados o representantes de la Iglesia Adventista del Séptimo Día de Sandy pueden ser utilizados en relación con la Iglesia Adventista del Séptimo Día de Sandy para cualquier propósito, incluida la difusión de información por parte de sus departamentos al público, sin compensación para usted.

Sandy Seventh-day Adventist Church
Privacy Overview

This website uses cookies so that we can provide you with the best user experience possible. Cookie information is stored in your browser and performs functions such as recognising you when you return to our website and helping our team to understand which sections of the website you find most interesting and useful.